И.о. директору Мариинско-Посадского
технологического техникума
Минобразования
Чувашии Матвеевской М.Н.
поступающего
____________________________
_________________________________________
(Ф.И.О.
полностью в родительном падеже)
З А Я В Л Е Н И Е
Прошу
зачислить меня в техникум на обучение по специальности, профессии (подчеркнуть)
______________________________________________________________________________________
Форма
обучения: очная / заочная (подчеркнуть)
Условия
обучения: в рамках контрольных цифр
приема
на места по
договорам об оказании платных образовательных услуг.
Персональные данные:
|
1 |
Дата
рождения |
|
|
2 |
Паспорт |
серия № выдан (кем) |
|
|
||
|
дата выдачи: |
||
|
3 |
Предыдущий
уровень образования
|
основное
общее образование среднее общее
образование среднее
профессиональное образование высшее
образование |
|
4 |
Документ
о предыдущем уровне образования |
_______________серия № |
|
выдан: |
||
|
дата
выдачи: |
Общежитие: нуждаюсь / не нуждаюсь
Среднее профессиональное образование получаю впервые / не впервые ________________(подпись поступающего)
С Уставом, лицензией на право осуществления образовательной деятельности, свидетельством о государственной аккредитации ознакомлен(а) _______________________(подпись поступающего)
С датой предоставления подлинника документа об образовании ознакомлен(а)_______________(подпись поступающего)
На обработку своих персональных данных в порядке, установленном Федеральным законом от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» согласен(а): ____________________(подпись поступающего)
Дата «____» _______________ 2023 г. Подпись (поступающего)
_________________________
Анкета
абитуриента
Ф.И.О.
____________________________________________________________________________
Дата
рождения ____________ Место рождения __________________________________________
Домашний
адрес: ___________________________________________________________________
Домашний,
сотовый тел.: ____________________________________________________________
Сведения о родителях:
Ф.И.О.
отца________________________________________________________________________
Сотовый
тел.: ______________________________________________________________________
Место
работы, должность: ___________________________________________________________
Ф.И.О.
матери______________________________________________________________________
Сотовый
тел.: ______________________________________________________________________
Место
работы, должность: ___________________________________________________________
Дополнительные
сведения:
Страховой
медицинский полис: серия __________________ номер _________________________
наименование
страховой медицинской организации _____________________________________
__________________________________________________________________________________
Страховое
свидетельство пенсионного страхования № ___________________________________
ИНН
физического лица № ___________________________________________________________
Для начисления
стипендии:
Наличие
банковского счета: -да/ -нет
При
наличии банковского счета указать реквизиты (номер счета, наименование
банка)________
__________________________________________________________________________________
Состав семьи:
полная
неполная
сирота (Ф.И.О. опекуна, тел.)_______________________________________________________
оставшийся без попечения
Социальный статус:
малообеспеченная семья
Дата «____» _______________ 2023 г. Подпись (поступающего) _________________________
Форма заявления о приеме